尊敬的学校：
本人因小学眼科疾病，需要进行手术治疗，故申请休学。
本人于XX年XX月进入该校就读，目前年级为XX年级。在此过程中，由于小学眼科疾病，本人曾多次前往医院就诊，进行治疗。目前，该疾病仍需要进一步的治疗，因此我需要暂时离开学校，进行手术和治疗。
本人保证在休学期间，会努力学习，积极参加学校组织的各种活动，并积极配合医生进行治疗，以确保学业不会受到影响。
此致
敬礼
XXX
XX年XX月XX日
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